2013年5月,发表于《Diabetes ObesMetab》的一篇文章探讨了糖尿病,肥胖和癌症之间的关系,以及糖尿病患者的癌症风险增加的潜在原因。结果认为,肥胖是糖尿病和癌症两种疾病的常见危险因素。越来越多的实体证据支持糖尿病(主要是2型),肥胖与癌症之间有相关性。流行病学数据的多元荟萃分析表明,患有糖尿病的人患不同类型的癌症的风险增加,且癌症死亡率增加。假设该相关性的几种病理生理机制,包括胰岛素抵抗和高胰岛素血症,增强炎症过程,性激素生成调节异常和高血糖症。除了这些潜在机制,包括肥胖等一些常见的危险因素可能出现在糖尿病和癌症的相关性之后。事实上,肥胖与癌症和糖尿病的风险增加相关。已被证明腹部肥胖对于形成一种全身促炎环境发挥作用,这可能导致糖尿病和癌症的发展。我们研究糖尿病,肥胖和癌症之间的关系,并探讨糖尿病患者的癌症风险增加的潜在原因。对于目前降低整体疾病负担的建议进行了探讨,且该方面被认为可能是未来的领域研究。
近年来,随着多学科的发展,外科技术的进展、 新的化疗药物的出现,大肠癌肝转移已被认为是潜在可治愈的疾病。本文就大肠癌肝转移治疗领域的相关方法做一阐述。1 手术治疗 虽然随着化疗药物的更新, 使大肠癌肝转移病人生存期不断延长, 甚至有的病人肝转移灶完全消失(complete response,CR),但仅依赖单纯化疗不可能达到治愈。手术完全切除肝转移灶才是目前治愈大肠癌肝转移的最佳方法,肝转移灶根治性切除患者的中位生存期可达35个月, 5年存活率可达30%~50%(1)。2010年中国大肠癌肝转移诊疗指南曾明确提出了肠癌肝转移外科治疗的指征(2):( 1 ) 大肠癌原发灶能够或已经根治性切除。( 2 ) 根据肝脏解剖学基础和病灶范围可完全切除(R0)肝转移灶,要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积30%~50%。( 3 ) 病人全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变。 随着手术技术的进步,大肠癌肝转移患者的手术不再受转移灶的大小、 数目、 部位、 分布、 手术切缘肝外转移病灶等因素的限制。另外,不可切除肝转移灶的患者,经术前转化治疗后,如果转移灶可切除宜尽早切除。新辅助化疗后肝转移灶“ 消失” 的患者, 仍需要手术切除。2 非手术治疗2.1.化疗 全身系统化疗是提高大肠癌肝转移患者存活率,减轻肿瘤相关症状和改善生活质量的标准治疗,过去40年中,氟脲嘧啶(5-FU)是不能切除的肠癌肝转移患者全身化疗的基础性药物。5-FU作为单药治疗就可以使中位生存期延长8-11个月(3)。 新的口服药物卡培他滨和S1的出现,使氟脲嘧啶类药物的应用更方便,更加强了其作为基础性药物的地位。氟脲嘧啶联合奥沙利铂(FOLFOX或XELOX)或依立替康(FOLFIRI 或 XELIRI ),反应率可达30%~56%,平均生存期可达18~21个月。这些治疗方案已成为当前的主流治疗(4-6)。即使作为二线药物,联合化疗也可以延长生存期达12个月(7)。奥沙利铂的神经毒性和伊立替康的致腹泻作用常常限制了药物剂量,有时被迫终止治疗(6,8)。2.2. 靶向治疗 用于临床治疗的靶向药物有贝伐单抗、 西妥昔单抗和帕尼单抗。贝伐单抗是针对VEGF的人源单克隆抗体,作为一线或二线治疗药物,联合化疗可以延长无疾病进展生存期。与单独化疗比较,贝伐单抗联合氟尿嘧啶片剂和伊立替康(作为一线治疗)或者与FOLFOX(作为二线治疗)可以延长总生存期(9)。西妥昔单抗和帕尼单抗治疗依赖于K-ras基因表达(10)。西妥昔单抗用于一线治疗与单用FOLFIRI比较,单药治疗就可以改善总生存期(10,11)。一线治疗研究证实转移性肠癌病人平均总生存期接近2年(12)。二线治疗平均生存期可达13个月(13)。帕尼单抗限于三线治疗。西妥昔单抗和帕尼单抗的常见副作用是皮肤损害。贝伐单抗常见副作用是高血压、动脉栓塞、蛋白尿及影响伤口愈合(9)。2.3. 局部治疗2.3.1.肝动脉栓塞和灌注化疗 肝动脉灌注(HAI),包括经肝动脉临时插管给药及经永久置管重复给药,此项治疗并发症发生率可达57%,包括出血、感染、血肿、系膜缺血、肝动脉堵塞等(14,15),没有相关的死亡病例出现(16)。肝动脉灌注(HAI)作为局部化疗与全身化疗联合对疾病的进展没有太大的影响(17-19)。也没有明显的总生存期优势(20,21),随着更有效的全身化疗药物的出现,局部化疗有望减少。经动脉化疗栓塞治疗(TACE):此项治疗据报道80%的患者获益(22,23),随着治疗用药平均生存期在9~62个月(22)。最近有研究报道其作为二线治疗二年生存率28%(24)。2.3.2.消融技术治疗 消融技术包括热消融、射频消融(RFA)、激光诱导热疗(LITT)、微波治疗、高强度聚集超声波治疗及冷冻治疗。(1)热消融法 热消融通过肝脏组织的热能波产生,导致组织温度升高而坏死。当细胞温度达到42-45℃持续30-60分钟,不可逆的细胞损害就会发生。原位消融技术要求转移灶周围大约0.5-1cm的热安全范围以减少肿瘤再发的可能(25)。(2)射频消融(RFA) 射频消融应用广泛,其临床治疗价值已被广泛认可。治疗时用射频针刺入转移灶中心作为一个电极,用15-50瓦功率和350-480赫兹的交流电,电流使肿瘤细胞组织离子产生振动,导致摩擦热使局部温度可以升至100℃,从而导致凝固坏死和不可逆的组织损伤。常见的并发症有发热、疼痛、肺部并发症(如胸腔积液、气胸)、肝功能失偿、肝脓肿、血管或胆道损伤致出血、胆漏及胃肠穿孔(26)。数据表明RFA治疗一年存活率达78%,两年达64%,三年25%(27-29)。射频消融联合全身化疗5年生存率存活率可达30%(30,31)。(3)激光诱导热疗(LITT) 直径400-600微米的石英晶体纤维放入转移灶,用波长800-1064纳米的激光产生局部热效应摧毁转移灶细胞。并发症发生率大约是7.5%,包括胸腔积液、气胸、肝脓肿、胆道出血、胆管炎、肝脏血肿、心动过缓、肺栓塞、发热和疼痛。30天内死亡率约0.1%(32,33)。接受治疗的病人中97%可使肿瘤获得局部控制(34-36)。(4)微波消融治疗(MWA) 900MHz频率的微波搅动组织的水分子产生热量导致凝固性坏死。用70-90瓦的高能1分钟就可以产生2cm的凝固性的消融带(37)。与RFA比较,微波消融在肿瘤内产生的热量更高,治疗时间更短,肿瘤灭活更彻底(38)。微波治疗的并发症包括无症状胸腔积液,肝脓肿,腹腔内出血、肿瘤种植和胆管狭窄(39,40)。有数据证实微波治疗三年生存率可达51%,五年生存率32%(41-43)。与单纯化疗比较,微波治疗联合肝动脉灌注或全身化疗可以明显改善未切除肝转移患者的生存期(44,45)。(5)高强度聚集超声波治疗 高强度聚集超声波是一个革新技术,用于各种肿瘤如前列腺癌、肾癌的体外治疗,它能使组织温度升到60℃,导致肿瘤细胞凝固性坏死,除了温度升高,其机械效应也有助于摧毁肿瘤细胞(46)。脂肪肝或肝纤维化等肝组织改变不适合此项治疗,因为高强度聚集超声波治疗可能导致过多的细胞损伤(47)。(6)冷冻治疗 冷冻治疗是用液氮或氩使肿瘤组织达到-180℃,细胞内形成冰晶机械损伤肿瘤细胞,消融带边缘组织被破坏是由于脱水和小血管堵塞。治疗的并发症发生率约30%,包括出血、胆道感染、肝脓肿、肺炎、一过性转氨酶升高、血小板减少、肾衰。死亡率在1.5%-4%(48,49)。如果接受治疗的肝组织超过35%,发生冷休克的风险增加(48,50)。由细胞因子诱导的系统紊乱会出现,如发热、心动过速,呼吸急促,可以出现ARDS和DIC及肾小管坏死。肝脏的冷冻外科治疗三年生存率44%,五年生存率26%(51-53)。由于局部复发率和并发症比例高,此项治疗的应用已减少。2.4. 放射治疗2.4.1外照射治疗 外照射治疗包括适形放疗、调强放疗、立体定向放疗、质子放射治疗、重离子放射治疗及近距离组织间插植治疗。外照射作为非侵入性治疗选择适于不适合手术和消融治疗的患者,以往此项治疗的作用不大,主要是因为全肝照射耐受性差,周围临近组织对射线敏感易受损伤。由于照射技术的进步使得肝转移灶的局部照射更安全,安全照射的方法包括适形照射,影像导向,立体定向及呼吸运动的处理。质子束照射目前在做一期临床试验。(1)全肝放疗 主要用于肝转移局部疼痛的患者,其最严重的并发症是放射性肝病,常常发生在治疗后3个月(54),临床表现无黄疸性肝肿大、腹水、转氨酶升高。全肝放疗联合化疗效果优于单纯放疗(55,56)。(2)立体定向放疗(SBRT) 即4D治疗,可以做到影像引导、精确定位、适形剂量分布等高水平的质量保证。Ⅰ期和Ⅱ期临床试验已经证实此项治疗可以达到局部肿瘤获得良好控制而且有长期存活的患者(57-59)。SBRT可以安全治疗肠癌肝转移,剂量超过47Gy能够控制局部病变,但最佳剂量还不明确(57,60)。SBRT也存在相关的并发症。(3)近距离组织间插植治疗 用铱-192作为放射源做近距离组织间插植治疗,这种肝脏放疗方法专业化要求高,全世界范围只有几个中心能进行。治疗效果与激光诱导热疗相近(61)。2.4.2.选择性内照射(SIRT) 作为核医学方法,是放疗与栓塞的联合应用,用数百万个放射性微粒子经肝动脉插管植入堵塞肝动脉小分支血管以减少肿瘤血供。目前SIRT主要用于不能切除的多发性肝转移患者的三线和四线治疗。Ⅱ期临床试验显示与化疗联合应用可以明显延长总生存期(62)。 近年来,大肠癌肝转移的治疗已经取得了巨大进展,新方法新技术不断涌现,这就要求多学科,包括外科、肿瘤内科、肿瘤放疗和放射科等各科医师合作,根据患者的病情,讨论分析每一种治疗手段扮演的角色及治疗中应用的顺序并提出一个科学的治疗方案。建立一个多学科团队(multidiciplinary team,MDT)能更有效的为大肠癌肝转移患者提供治疗。
【摘要】背景与目的:葡萄糖缺乏、 缺氧、应激等诱导表达的糖调节蛋白在肿瘤细胞的存活中起到重要作用。本研究通过观察人结直肠癌(CRC)肿瘤组织中GRP78、GRP94基因的表达,探讨其与CRC患者临床病理参数及生存之间的关系。方法:应用免疫组织化学技术分析124例结直肠癌组织GRP78、GRP94表达水平。免疫印迹法检测其蛋白表达水平验证免疫组化结果。将免疫组化检测结果与患者的临床病理特征及生存时间进行统计学分析。结果:GRP78、GRP94阳性表达均定位于细胞质及少部分包膜,在肿瘤组织中GRP78蛋白中的强阳性表达率为41.1%(51/124),GRP94蛋白中的强阳性表达率为33.9%(42/124),而在临近的正常组织中少见阳性表达。免疫印迹法检测蛋白表达水平与免疫组化结果一致。单因素分析GRP78和GRP94蛋白表达在分化程度、分期、淋巴结转移及远处转移状态间存在的统计学差异(P<0.05)。采用生存曲线Log-rank检验,GRP78、GRP94蛋白阳性表达组患者生存时间较阴性表达组明显缩短,差异具有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示GRP94表达状态是CRC的独立预后指标,而GRP78不是。结论:CRC肿瘤组织中GRP78、GRP94过表达可能与结直肠癌的发生、生长、侵袭、转移及预后相关联,可作为肿瘤进展和预后的客观有效指标。【关键词】结直肠癌;GRP78;GRP94;预后GRP78 and GRP94 Are Associated With Aggressive Behavior And Poor Prognosis In Colorectal CarcinomasLou-qian Zhang, Xin Guan*,Yuan Qu, Jian-nong ZhouDepartment of Colorectal Surgery,The Affiliated Jiangsu Cancer Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,P.R. ChinaAbstract Background and aims: The GRP78 and GRP94 expression was induced by glucose starvation, hypoxia and stress, which was up-regulated in the malignancies. To clarify the roles of both molecules in tumorigenesis and progression of colorectal carcinomas (CRC), we observed the expression of GRP78 and GRP94 in tumor tissue of CRC and explored the relationship between the two proteins and clinicopathologic factors, further analysis the associations of CRC survival. Methods: CRC tumor tissues were studied for both proteins by immunohistochemistry and Western blot. The correlation among the expression of both proteins and clinicopathologic parameters and overall survival of CRC were analyzed. Results: The expression of both proteins was detected in the cytoplasms or plasma membrane of the tumor cells. The overexpression rate of GRP78 and GRP94 were 41.1% and 33.9%, respectively. They were positively correlated with differentiation, staging, lymph node metastasis, and remote metastasis (P <0.05), with positive relationship between both proteins (P b .05). Survival analysis showed that overexpression of both proteins was with poor outcome of CRC (log-rank test, p<<0.05). Cox regression analysis detected that the expression of GRP94 was an independent poor prognostic factor for CRC, but not GRP78. Conclusion: Up-regulated expression of GRP78 and GRP94 was possibly involved in pathogenesis, growth, invasion, and metastasis of colorectal carcinomas. They were considered objective and effective markers for the aggressive behavior and poor prognosis in colorectal carcinomas.[Keywords] colorectal carcinomas (CRC);GRP78;GRP94;prognosis糖调节蛋(glucose-related proteins, GRPs)通常定植在内质网腔内作为一种分子伴侣具有多种功能,能够协助蛋白质的折叠和装配,因此他们被认为是重要的分子伴侣。发现于1977年的糖调节蛋白78 (GRP78) 和糖调节蛋白94 (GRP94)均认为是由糖缺乏诱生的细胞内蛋白,他们与热休克蛋白有超过50%的同源性[1]。细胞在无应激时,GRP78与内质网的跨膜蛋白PERK、IRE1、及ATF6结合来保持其无活性状态。此外,GRP78还参与内质网内蛋白折叠和新合成的分泌蛋白前体的跨膜易位,将异常蛋白递呈给蛋白质体水解以及调节凋亡。GRP94是应激诱导热休克蛋白90家族的代表,对维持内质网内Ca2+的平衡和细胞凋亡中起关键作用。两者表达量在基础水平上起着重要的生理作用,但是氧、低糖、低钙和酸中毒等应激原的刺激能诱导GRP78和GRP94过表达。诱导表达的糖调节蛋白可能在肿瘤细胞的存活中起到防御作用。最近有部分研究表明GRP78、GRP94在食道癌、肝癌、肺癌、胃癌及肠癌的发生和发展中起作用[2-5]。本研究旨在研究两者在结直肠癌(CRC)中的表达及其预后关系。1. 资料与方法1.1 资料1.1.1 临床资料收集2007年1月至2009年1月间在江苏省肿瘤医院住院行外科手术治疗且临床病理资料完整的结直肠癌标本124例。所有患者术前均未行放、化疗等辅助治疗,并经组织病理学检查证实为结直肠腺癌。患者的一般临床病理资料为:男女比例75/49,年龄54.5 ± 6.3岁,高分化腺癌31例,中分化腺癌63例,低分化腺癌30例。远处转移(M1:局限于肝脏)患者21例。术后病理分期参照UICC。术后患者每3—6个月行全胸、腹部及盆腔CT或MRI检查,血CEA及CA19-9肿瘤标记物检查了解术后复发转移情况。随访采用门诊复查、电话及书信进行。随访截止至2011年5月1日。1.2 方法1.2.1 免疫组织化学检测免疫组织化学采用SP试剂盒法(麦新公司)。羊抗人GRP78和羊抗人GRP94 (均购于Santa Cruz公司),工作浓度为:1:100。第二抗体为兔抗羊IgG。福马林固定标本24h后,石蜡包埋。常规行蜡块连续切片,厚4μm。按试剂说明书行SP法染色,主要步骤如下:石蜡切片,常规脱蜡至水;0.01 mol/L枸橼酸缓冲液微波修复20 min;3%过氧化氢孵育15 min,消除内源性过氧化物酶;滴加一抗稀释液,4℃过夜;滴加二抗稀释液,室温孵育15 min;用现配制的DAB进行显色,镜下观察染色程度,苏木精复染;脱水透明、封片。PBS代替一抗作为阴性对照。病理科副主任医师以上单盲法光学显微镜下进行观察。1.2.2 免疫组织化学结果判断标准两种蛋白主要表达在细胞质内,呈棕黄色颗粒。每个视野至少观察100个细胞,根据阳性染色细胞数,将阳性染色细胞数<5%定义为阴性,5%一25%定义为+,25%一50%定义为++,>50%定义为+++。1.2.3 Western blot法检测提取组织蛋白,蛋白定量,绘制标准蛋白曲线,SDS-PAGE电泳,每个孔中加入总蛋白量200μg,恒压80V,待示踪剂通过浓缩胶后, 改用120V。电泳结束后,以250mA恒流转膜120min。转移后的PVDF膜置于含50g/L脱脂奶粉的TBST封闭液中,室温作用2h。将膜置于用封闭液稀释的一抗:羊抗人GRP78和羊抗人GRP94 (购于Santa Cruz公司),工作浓度为:1:100,4℃过夜。次日用TBST洗涤3次,每次10min。将膜置于用含50g/L脱脂奶粉的TBST封闭液稀释的DSE-0310辣根过氧化物酶标记兔抗绵羊IgG(购自bioworld公司, 稀释浓度1∶5000)二抗中,37℃轻摇1 h。TBST洗涤3次,每次10min。化学发光法显色,以Tublin(购自碧云天生物技术研究所,稀释浓度为1∶5000)为内对照,观察结果。1.3 统计学方法计数资料的比较采用x2检验和Fisher精确概率法。生存分析采用Kaplan—Meier方法;单因素分析各变量与预后的关系采用log-rank检验;多因素分析采用Cox回归模型进行,以P<0.05为差异具有统计学意义,所有检验均为双尾。采用STATA 8.0软件统计学分析。2. 结果2.1 GRP78和GRP94在结直肠癌组织中的分布及表达GRP78和GRP94阳性表达定位于细胞浆内,细胞膜上也有少量表达,呈棕黄色或棕褐色颗粒。结直肠正常组织及结肠腺癌组织中均可见两者的表达,其表达程度随细胞分化的降低呈递增趋势,阳性细胞在癌组织中分布呈较明显异质性(图1)。在124例结直肠肿瘤组织中,GRP78蛋白中的强阳性表达率为41.1%(51/124),GRP94蛋白中的强阳性表达率为33.9%(42/124)。2.2 GRP78、GRP94免疫组化结果与免疫印迹分析的一致性为进一步验证免疫组化结果的可靠性,分别选取GRP78、GRP94标本各3例,以及正常肠组1例,免疫印迹法检测蛋白表达水平。结果显示,肿瘤组织中GRP78、GRP94表达水平与免疫组化结果一致(图2)。2.3 GRP78、GRP94表达水平与结直肠临床病理特征的关系单因素分析GRP78和GRP94蛋白表达(截断值:50%),在分化程度、分期、淋巴结转移及远处转移状态间的存在统计学差异(P<0.05)(表1)。2.4 GRP78、GRP94表达水平与患者生存的关系随访124例CRC患者,采集完整随访资料。随访期内67例(54.03%)患者死亡,其中63例死于肠癌,3例死于心脑血管疾病,1例死于交通意外。随访情况:GRP78蛋白表达分组,高表达组中位生存时间(median OS)为34个月(95%可信区间:28-48个月),低表达组中位生存时间为44个月(95%可信区间:35-46个月),log-rank 检验p值为0.0254(见图3);GRP94蛋白表达分组,高表达组中位生存时间为27个月(95%可信区间:18-38个月),低表达组中位生存时间为39个月(95%可信区间:33-44个月),log-rank 检验p值为0.0099(见图4)。两种蛋白表达均与CRC患者生存相关,且高表达患者预后差。同时构建COX比例风险回归模型进行多因素分析,结果显示肿瘤分化、淋巴结、远处转移及GRP94表达与患者生存相关达到统计学意义。提示GRP94表达状态是CRC的独立预后因素(OR=2.03,95%可信区间:1.23—3.35),但GRP78表达未达到统计学差异(表2)。3.讨论GRP78和GRP94是糖调节蛋白家族中被研究最多的蛋白,两者被发现在内质网中稳定表达并在基础表达水平上发挥重要的生理作用。主要是是因为他们可以帮助蛋白质的折叠和组装,因而也被称为分子伴侣。最初是在糖缺乏的情况下诱导过表达的一系列蛋白中发现的。然而在肿瘤细胞中糖蛋白的诱导表达除了酸性环境、缺氧、糖缺乏外,可能也是肿瘤对抗宿主免疫反应的一种防御机制[6-7]。GRP78和GRP94除在肿瘤的发生中起作用外,还参与了肿瘤的耐药性形成[8-10]。本研究通过免疫组化和免疫印记方法在蛋白水平上研究组织中GRP78和GRP94表达。我们发现GRP78和GRP94表达于细胞质内且与结直肠癌的分化程度、病期及转移相关,这一结论与糖调节蛋白在胃癌、食道癌及结肠癌中的研究结论一致[2-3,11]。但也有研究表明GRP94表达水平与肿瘤的分化及病期无相关性,说明了肿瘤的异质性[12]。进一步分析随访资料得出GRP78和GRP94阳性表达与阴性表达患者生存期有显著统计学差异。同时Cox生存分析得出GRP94是CRC患者生存的独立预测指标,而GRP78未达到统计学意义。以上结果提示,肠癌组织中GRP94表达水平可能对于结直肠癌的发生和发展起重要作用,并有可能成为预测其预后的新指标。目前,靶向治疗已逐渐成为肠癌治疗的新选择,肿瘤增殖过程中细胞信号传导和其他生物学途径可作为肠癌化学预防和治疗的新靶点。目前已有研究致力于以糖调节为靶点探索肿瘤治疗的新途径。研究观察到GRP94在维系和稳定多种致癌性膜受体本身及他们合成络氨酸激酶活性中起中轴性作用,此外GRP78和GRP94还通过维持细胞内钙稳态来抑制凋亡,因此糖调节蛋白成为抗肿瘤治疗的一个新靶点[13]。最近一项研究报道通过在卵巢癌细胞株(SKOV-3)中加入纯化的GRP78自身抗体后培养,发现肿瘤细胞的侵袭能力下降,凋亡指数增加[14]。提示通过抑制糖调节蛋白可能达到治疗肿瘤的目的。因此,进一步探索GRP78和GRP94在CRC发生发展中的生物学和分子学机制将有助于更好地阐述CRC的生物学行为,而下调GRP78和GRP94的表达可能成为CRC治疗的新思路。本实验通过比较不同GRP78和GRP94表达水平的结直肠癌组织病理学特征和预后的差异,提示CRC肿瘤组织中GRP78和GRP94免疫活性可能与肿瘤分化、分期及转移相关联,并与患者预后呈负相关。需进一步研究其在CRC进程中的作用,并深入探讨相关机制,为临床上评价患者预后和研发抗肿瘤的靶向药物提供理论依据。参考文献[1] B.Z. 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Relationship between GRP78 and GRP94 expression and clinicopathologic features of colorectal carcinoma.Clinicopathologic parametersGRP78 expressionp*GRP94 expressionp*N(―)(+)(++)(+++)(―)(+)(++)(+++)Age0.3130.150≤60 year7052111339141829>60 year5491314187122213Gender0.3580.024Male75101820278173317Female4941652489725Tumor differentiation0.0170.004Low353262426522Moderate & High891132192714203520UICC staging0.0080.061I-II3211314439155III-IV921321114713172537LN metastasis0.0310.017No3031012565163Yes941123144610212439Remote metastasis0.0170.004No1031432233416253626Yes210221701416* High expression versus low expression, cutoff: 50%, abbreviation: lymph node.Table 2. Cox regression analysis of clinicopathologic variables for survival of colorectal carcinoma.Clinicopathologic parametersRelative risk (95% CI)p-valueAge(≤60 year)0 .67 (0.34 ― 1.29)0.234Gender(male)1.41 (0.73 ― 2.73)0.305Tumor differentiation (Moderate and High)2.02 (1.07 ― 3.81)0.029UICC staging (I-II)2.67 (0.99 ― 7.12)0.051Lymph node metastasis (without metastasis)3.85 (1.17 ― 12.54)0.024Remote metastasis (without metastasis)2.83 (1.30 ― 6.19)0.008GRP78 expression (―~++)1.59 (0.94 ― 2.68)0.081GRP94 expression (―~++)2.03 (1.23 ― 3.35)0.006Note :(reference)图1 免疫组化检测GRP94在结直肠癌中的表达(SP×100)Figure 1. Immunohischemistry showing differential expression of GRP94 in CRC (SP×100)A: A representative staining pattern of low expression of GRP94;B: A representative staining pattern of high expression of GRP94.图2 Western Blot检测GRP78、GRP94在结直肠癌及正常肠组织中的表达Figure 2. Western Blot detection of GRP78 and GRP94 in CRC and normal colon tissuesLane 1、5: expression of normal colon tissues. Lanes 2-4: the expression of GRP78 in CRC tissues. Lanes6-8: the expression of GRP94 in CRC tissues.图3 GRP78表达与结直肠癌患者生存时间的关系Figure 3. The overall survival curves by GRP78 expression level (Kaplan-Meier method).The expression of GRP78 was significantly negative related to survivals (P=0.0254).图3 GRP94表达与结直肠癌患者生存时间的关系Figure 4. The overall survival curves by GRP94 expression level (Kaplan-Meier method).The expression of GRP94 was significantly negative related to survivals (P=0.0099).
【摘要】目的:探讨腹腔镜下行低位直肠癌Miles术的临床效果。方法:行低位直肠癌Miles术患者共120例,其中腹腔镜组50 例:腹腔镜下遵循TME原则行低位直肠癌Miles术;开腹组:70例,采用常规开腹手术。比较两组围手术期的状况、淋巴结清扫数量、住院时间等。结果:两组切除标本的直肠系膜均完整,腹腔镜组中无中转开腹,两组比较,腹腔镜组耗时较长,但患者术后肠功能恢复快[(39.5 ±28.5h) vs. (52.4 ± 12.2 h),P<0.05],住院时间短[(11.0 ±5.4d) vs. (14.6± 4.1 d),P<0.05]。 术中出血量与清扫的淋巴结数相当。术后无患者死亡,也无盆腔复发和穿刺道种植转移。结论:经腹腔镜行低位直肠癌Miles手术行之有效,具有创伤小,恢复快等优点。【关键词】 腹腔镜 低位直肠癌 Miles术通讯作者: 关心作者简介:关心(1964-)男,医学博士,南京医科大学附属江苏省肿瘤医院结直肠外科副主任医师,主要从事结直肠肿瘤及肝脏肿瘤研究。Tel: 13912981062 e-mail: gx3201066@yahoo.com.cnClinical comparison of the outcomes of laparoscopic Miles' operation and open surgery in low rectal carcinoma GUAN Xin SHANG Jun-qing SUN Yue-ming△ ZHOU Xin ZHOU Jian-nong. The Dept.of Colorectal Surgery, The Affiliated Jiangsu Cancer Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210009;△ The General Dept. of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029. 【ABSTRACT】objective: To assess short term results and survival of laparoscopic abdominoperineal resection (LAPR). Methods:120 patients with low rectal carcinoma were included in a prospective non-randomized study. The patients were assigned to laparoscopic group (n=50) or laparotomy open procedure group(n=70). Outcomes were reviewed retrospectively and evaluated considering surgical procedure, short-term results and survival. Results: Thorough LAPR was performed in 50 patients and no conversion to laparotomy was required. Operative time was longer in laparoscopic group than laparotomy group, An earlier recovery of bowel function was observed after laparoscopic surgery ((39.5±28.5, h)vs.(52.4±12.2, h),P<0.05). The length of hospital stay (LOS) was shorter in laparoscopic group than laparotomy group ((11.0 ±5.4 d) vs. (14.6± 4.1 d) ,P<0.05). Intraoperative blood loss and mean number of lymph nodes in laparoscopic group were comparable to those in laparotomy group. There was no post-operative death and no pelvic recurrence was observed in the follow up. No port site metastasis was registered. Conclusion: The outcomes of this study suggest that LAPR in low rectal cancer is a reliable procedure. Short-term results were comparable with the laparotomy.【KEY WORDS】laparoscopy, low rectal carcinoma, laparoscopic abdominoperineal resection自1990年Jacobs和Fowler先后在腹腔镜下完成右半结肠切除术和乙状结肠切除术后[1,2],腹腔镜在结直肠手术中已积累了数年的经验,获得了令人满意的微创效果[3-5]。我院2007年1月~2010年12月开展了腹腔镜下Miles术50例,与同期开放式Miles术70例比较,疗效满意。现报道如下:1临床资料与方法 1.1临床资料1.1一般资料,2007年1月至2010年12月。我院接诊低位直肠癌及肛管癌患者120例,癌肿距肛缘2—5 cm,经肛门指检、结直肠镜病理检查确诊,术前经CT检查未发现肺及肝脏等远处脏器转移。Dukes分期A期43例,B期46例,C期31例。病理类型:高分化腺癌55例,中分化腺癌44例,低分化腺癌21例。其中50例接受腹腔镜Miles术,70例接受开腹Miles术。两组患者术前情况对比具有可比性。所有手术均由同组人员实施。1.2方法两组按照全直肠系膜切除术(TME)原则施行。开腹组常规在全身麻醉下进行。腹腔镜组采用同样麻醉,患者取头低足高截石位,根据术野调整手术台,使小肠借重力向上移动,使术野显露良好,术者位于患者右侧。在脐上缘作10mm观察孔,穿刺建立C02气腹,压力设定为13—15 mmHg。取左、右髂前上棘与脐孔中外1/3处分别置人12mm trocar,脐右侧5cm处置人5mm trocar,常规探查,明确腹内脏器有无转移和腹腔种植。其中脐与左髂前上棘连线中外1/3备做结肠造瘘口,术中严格遵循无瘤操作,女性患者先用缝线悬吊子宫于下腹壁,距肿瘤10 cm的近端肠管用纱带结扎。 操作全程用超声刀进行,先切开肠系膜下动脉根部浆膜层清除血管周围脂肪和淋巴结使其“骨骼化”,骨骼化后用血管夹分别夹闭肠系膜下动脉和静脉并离断。 切开乙状结肠左右腹膜,上至降结肠,下至直肠前腹膜反折。牵引乙状结肠使系膜有一定张力,按TME方法在腹主动脉前切开后腹膜,游离切断肠系膜下动脉及伴行静脉,由内侧向外侧分离乙状结肠系膜,剥离左髂总动静脉前的脂肪组织,注意不要损伤双侧输尿管。切开乙状结肠左侧后腹膜,将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。沿直肠固有筋膜与盆壁间隙内游离直肠,先分离直肠后部至两侧切断直肠侧韧带,靠近盆壁向下游离直肠,清除两侧盆壁脂肪淋巴组织,向下达尾骨尖及两侧肛提肌平面,分离直肠前壁至前列腺尖端平面。术中注意保护盆腔神经丛和骶丛。裸化待离断的乙状结肠,用线型切割器闭合并离断乙状结肠,视乙状结肠直径大小,将左下腹的穿刺孔适当扩大,将近端乙状结肠经此孔提出行单腔造瘘,造瘘口一期开放。会阴组术者经尾骨尖前方切断肛尾韧带,在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌,向前牵拉肛管,横行切开肛提肌筋膜,进入直肠后骶前间隙,将肛提肌筋膜向两侧剪开扩大,将已游离切断的乙状结肠和直肠从骶前拉出。切断肛门外括约肌深部向前交叉纤维,将示指及中指伸入盆腔置于前列腺(阴道后壁)与直肠间,剪断直肠前的附着肌肉,将直肠切除。分离直肠前壁时,防止损伤尿道及阴道后壁,注意避免直肠前壁穿通而污染伤口。标本从会阴切口取出后,用1 500—2 000 mL温热蒸馏水及洗必泰液灌洗盆腔和穿刺孔,吸尽后彻底止血,逐层缝合会阴切口,腹腔镜组盆底腹膜不缝合(开腹组缝合盆底腹膜),骶前盆腔留置硅胶引流管自会阴切口旁另做戳孔引出。1.3现察记录手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复情况、术后住院时间、淋巴结清扫数目、肠梗阻,腹盆腔感染,造口坏死、回缩、出血、旁疝、狭窄,切口感染,切口和穿刺道肿瘤种植及盆腔复发等并发症等指标情况。1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件,计量资料用 ±s表示,均数的比较使用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果两组患者均无手术死亡病例,术中无直肠穿孔发生,无输尿管及邻近器官损伤,无骶前大出血发生。 取下的标本直肠系膜均完整。两组病例手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复情况、术后住院时间、淋巴结清扫数目见附表。腹腔镜组50例患者无中转开腹,开腹组70例患者出现术后尿储留l例。两组病人均无肠梗阻,无腹盆腔感染,无造口坏死、回缩、出血、旁疝、狭窄,也无切口感染,随访6—12个月,未发现切口和穿刺道肿瘤种植及盆腔复发病例。3讨论与传统手术相比,腹腔镜手术耗时较长,但是其优势明显,何况随着经验的积累和手术组成员的熟练配合,手术时间是可以逐渐缩短的。Lacy曾比较了腹腔镜手术和开腹手术患者资料,发现腹腔镜组的复发率和生存率甚至优于开腹组[6]。吴文溪等也报道过腹腔镜手术较传统手术术后并发症少,如肠粘连、切口感染以及损伤周围脏器发生率都明显低于常规开腹手术,且患者所受痛苦小,术后止痛药用量少[7]。传统的开腹手术对免疫系统功能的抑制会导致机体对肿瘤细胞的免疫力降低,而免疫系统功能在防止肿瘤复发和转移扩散中起重要作用,腹腔镜下手术则无明显免疫力低下的状况[8]。与开腹手术相比,腹腔镜直肠癌Miles手术减少了腹部手术切口,减少创伤同时也减少脏器暴露的时间而减少了腹腔水分的丢失, 这有利于体液平衡的维持而利于术后的恢复。由于腹腔镜有一定的放大作用,视野更清楚,有利于精确地操作,如清扫术野淋巴结,更能保证手术的彻底性。由于腹腔镜的特殊视角,能对盆腔筋膜壁层的人路选择更精确,能更好地游离直肠前壁和两侧壁;局部手术视野的放大,更有利于保护盆腔神经丛[9]。另外,由于腹部切口的缺无,患者不会因为切口疼痛影响术后咳嗽排痰而增加肺部并发症。在本研究中,由于手术组在开腹手术中全程使用超声刀,两组术中出血情况相当,而腹腔镜组的术后肠道功能恢复早、术后住院时间较开腹组短,充分显示了腹腔镜下Miles术的优点。腹腔镜下操作过程中,用线型切割器闭合并离断乙状结肠肠管确保了无瘤操作也减少了腹腔污染的机会。在研究时间内,腹腔镜下操作后,没有肠梗阻和腹部盆腔感染出现,也无造口坏死、回缩、出血、旁疝、狭窄,更无切口感染及切口和穿刺道肿瘤种植与盆腔复发,术后尿储留等并发症发生率均较低。 理论上讲,随着研究的病例数增加应该有差别,腹腔镜组的并发症应该会更少。本组中,腹腔镜组比开腹组耗时长,主要是由于肠系膜下血管根部分离费时,另外,因为腹腔镜组初始操作时盆底直肠两侧分离欠佳,从会阴部切除直肠较费时间。随着腹腔镜技术的日趋熟练,两组耗时会更接近。腹腔镜直肠癌Miles手术有着微创手术的所有优点,腹部传统切口的缺如不仅减少了患者身体上的痛苦,也减少了病人承受的精神上的痛苦。尽管腹腔镜结直肠手术有其优势且安全可行, 手术者拥有熟练的腹腔镜手术技术和丰富的开腹手术经验仍然是完成此类手术的前提。
许多结肠癌和直肠癌患者致病的因素基本相同:经常食用高脂肪、高动物蛋白、少纤维,因此被称为吃出来的癌症。在其防治过程中,医生总强调注意多吃粗纤维的食物,如红薯、韭菜、白菜等,以刺激肠道蠕动帮助毒素排出。但已确诊的肠癌患者,食用粗纤维食物时一定要细加工。 有的肠癌患者餐餐都要求吃粗纤维的食物,它既防便秘又防腹泻,还能保证每天规律排便,但却忽视了粗纤维食物的加工过程。孰不知,太粗糙的食物反而会对肿瘤部位有刺激。 如果结肠癌向肠腔凸起,肠腔变窄,则要控制膳食纤维摄入,因为摄入过多的膳食纤维会造成肠梗阻。此时,应给予易消化、细软的半流质食物,如小米粥、藕粉汤、玉米面粥等,这些食物可顺利通过肠腔,减少肠道刺激,防止肠梗阻发生。如果病情已发展到晚期,更要控制粗纤维食物摄入,建议病人多喝蜂蜜水,多吃香蕉、梨,其中蜂蜜通便效果最佳。 从癌前病变发展到浸润性肿瘤需5~10年,在此期间不仅饮食上要注意,更要定期接受肠镜等相关检查。结肠镜检查没有想象的那样可怕,在检查过程中,会给病人注射镇静剂以减轻痛苦,整个检查过程只要15~30分钟,第二天就能恢复正常活动。 另外,有的患者误认为结直肠癌诊断只能做结肠镜,其实乙状结肠镜、大便隐血检查和结肠气钡双重造影也能帮助诊断,只是结肠镜可发现更多癌症,一次就可完成检查、诊断以及祛除息肉,被称为“金标准”。 因此,出现便血、腹痛、大便习惯改变或便秘者应做肛肠科检查,检查周期为3~5年;与肠癌有密切关系的肠息肉患者,每隔两年查1次;有家族遗传史的人群,筛查年龄提前到45岁。
饮食与营养对造口病人的生命维持及康复有极其重要的意义1 回肠造口的饮食原则应多增加水分的摄入,防止脱水。食物应充分咀嚼,以帮助消化避免进食太快而吞入空气,避免一次进食太多食物,定时进食。避免高纤维的食物2 结肠造口的饮食原则摄入的食物应多种多样,饮食应均衡。应用正常的餐次,食用足量的膳食纤维。饮用充足的水分,限制酒精性饮料。避免脂肪含量高的食物。3 泌尿造口的饮食原则增加液体的摄入以维持健康的肾脏,并且能减少感染的危险性,稀释的尿液可以减少对出口皮肤的损伤,每天的饮水量应有1500~2000ml。应多吃新鲜蔬菜及水果,不需要戒口,饮食应均衡。特殊状态下的饮食调整:1. 胃肠胀气饮食中避开容易导致胃肠胀气的食物:卷心菜、白菜、花椰菜(椰菜类)、黄瓜、玉米、番薯、洋葱、坚果类、豌豆等整豆及干豆类食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸盐的饮料2. 排泄物恶臭适当避开容易产生排泄物恶臭的食物:卷心菜、洋葱、大蒜或蒜头、椰菜、豆类、芦笋、番木瓜、鱼类、蛋类、芝士等可以多喝红莓汁(即酸莓汁)、果汁、 脱脂奶或酸奶等3. 腹泻增加水分的摄入,暂时避免容易导致腹泻的食物:未成熟的蔬菜和水果、绿豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的饮料、牛奶、冰冻饮料、过分油炸的食物、含高浓度香料的食物(花椒、八角、蒜头等)从去油肉汤、粥、馒头等开始,逐渐加清淡食物,苹果、香蕉等中的果胶有增稠作用4. 便秘增加液体的摄入,每天8至10杯水。食用未去麸的粗粮或全谷类食物,番薯、新鲜的水果和蔬菜、咖啡、燕麦、蘑菇和干果等5. 造口阻塞每天喝8~12杯液体,包括汤、饮料和水每次食用含高纤维食物的数量不要太多,如生的蔬菜、玉米、芹菜、塘篙、白菜、卷心菜、爆米花、青萝卜、竹笋、蘑菇、豌豆、椰子、葡萄干等果干、未削皮的新鲜水果、果皮、坚果类及烧烤的食物
直肠癌病人进行手术后,要尽量少食含有油脂的食物,在饮食与癌症的关系研究中,其中被研究最多的是油脂,包括饱和脂肪和不饱和油脂。饮食中的油脂可促进癌细胞的生长,还可使正常细胞早期变异,而演变成肿瘤。无论是动物性脂肪或植物性油脂,都尽可能减少。过多的油脂,尤其是动物性脂肪可在小肠内刺激胆酸分泌。肠内胆酸量过高时,易变成致癌物,而助长癌细胞生长。由此可见,高脂肪的饮食与直肠癌肿的发生关系非常密切。 增加饮食中纤维素的摄取:食物中的纤维主要功用是使肠子蠕动正常,增加粪便的体积,并减少粪便停留在直肠内的时间。结肠内所存在的粪便,会使细菌活跃,并可能产生致癌物质。当饮食中缺乏纤维,结肠内的粪便会变得干硬,再加上通过速度迟缓,腹壁肌肉变弱,使得排空时间延长,若时间过久,则患结肠癌的几率就会相对提高。许多研究证实,食物中的纤维可稀释油脂中可能致癌的物质,还可以加速致癌物质通过消化系统排出体外的速度。 营养食谱: 黄芪猪肉红藤汤 [ 用料 ] 黄芪 50 克,大枣 10 枚,猪瘦肉适量,红藤 100 克。 [ 制作 ] 黄芪与红藤加清水 1000 毫升,大火煮沸.然后用小火煎 30 分钟,取汁与大枣及猪肉同炖至烂,食肉喝汤。 [ 功效 ] 补气和中,和胃健脾,益气生津,清热解毒。适用于肠癌腹痛胀,大便频繁等。银花藤粥 [ 用料 ] 银花藤 50 克,白花蛇舌草 100 克,龙葵 50 克,半枝莲 50 克,大米 100 克,白糖 30 克 [ 制作 ] ①将银花藤、白花蛇舌草、龙葵、半枝莲洗净,放入瓦锅内,加水 500 毫升,煎煮 25 分钟,停火,过滤,取药液。 ②大米淘洗干净,放入锅内,加入药液,水 300 毫升,置武火上烧沸,再用文火煮 35 分钟,加入白糖即成。 [ 功效 ] 清热解毒,散结消肿。对直肠癌患者食用尤佳。 [ 食法 ] 每日 1 次,每次吃粥 100 克,正餐食用。 萝卜要低温烹饪 我国研究人员报告,认为胡萝卜等蔬菜之所以能抗癌,是因为含有一种能抗细胞癌变和抗病毒感染的干扰诱生剂。在人体内正常细胞中存在着的干扰素基因,一旦受到诱生剂的刺激,这种基因就能产生干扰素,干扰素能有效地干扰癌细胞和病毒生存。动物实验也已经证实,这种物质可以抑制恶性肿瘤的生成。实验也表明,胡萝卜中所含的干扰诱生剂是不耐热的,在100℃以上时就变得不稳定。因此,要想通过服用胡萝卜来有效地发挥防癌抗癌作用,在烹调时的温度不宜超过100℃。胡萝卜的抗癌作用还由于它含有叶酸、生物素及胡萝卜素。叶酸和生物素可以预防肺癌。胡萝卜素是维生素A的前体,进入人体后在肝及肠壁中转化为维生素A,起到抗癌作用。
多吃多喝多睡,积攒一些赘肉,减肥就成了迫在眉睫的事情。下面教你一些排毒食疗方法,帮你解油腻,清肠排毒,急救你的腰身。蜂蜜排毒食谱蜂蜜富含维生素B2、C,以及果糖、葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、优质蛋白质、钾、钠、铁、天然香料、乳酸、苹果酸、淀粉酶、氧化酶等多种成分,对润肺止咳、润肠通便、排毒养颜有显着功效。近代医学研究证明,蜂蜜中的主要成分葡萄糖和果糖,很容易被人体吸收利用。常吃蜂蜜能达到排出毒素、美容养颜的效果。排毒减肥吃法:1、早晚服蜂蜜。每天早饭后40 分钟和晚上睡觉前40 分钟各吃一次蜂蜜,每次吃两勺子(50 一100 克)用200 毫升温开水调服。2、揉搓腹部。每天清晨起床之前,平卧在床上揉搓腹部,以肚脐为中心,在肚脐及其左、右、上、下各个部门,依次进行揉搓。揉搓的方法是先向左揉搓4 次,立即转向右揉搓4 次,如此不断地循环揉搓,时间不得少于30 分钟。这里要提醒的是,糖尿病人有便秘时不能使用此法。 柠檬排毒食谱柠檬中富含维生C和各种酸性物质,经过合理的调配,还是十分有效的减肥物质,特别适合用于清肠减肥,减肥方法如下:1、一公升的水里加上半粒柠檬原汁,并置于冰箱里,温度较低易有清凉爽口的感觉。2、每日至少喝下三公升的柠檬水,不需特别节食或禁绝零食,但必须时时补充柠檬水。3、必须搭配每日15分钟运动,不必持续进行,分散时间亦可有助于排汗,目的是为了排除体内有害物质。土豆苹果汁土豆和苹果都含有丰富的膳食纤维,能促进肠胃蠕动。而且本身热量并不高,是极好的减肥食谱。材料:土豆1个,苹果2个,蜂蜜少许制作:将土豆及苹果洗净切块(苹果须去帝及籽),用榨汁机榨汁后加入蜂搅拌均匀饮用。吃法:当早餐或者晚餐饮用。
结直肠癌(CRC)是发病率最高的肿瘤,多数病人大于65岁,其中一半以上超过70岁,1/4大于80岁。随着寿命的延长,肿瘤学家需要面对越来越多的老年病人。老年病人并发症多、用药多、身体贮备差,较少机会接受根治手术和辅助治疗,目前没有关于老年CRC病人治疗的相关指南。老年结直肠癌通常不包括在临床试验中,因此老年结直肠癌手术与辅助治疗的有效性不清楚。瑞典的Sun博士在Medicine (Baltimore)发表文章研究大于70岁老年结直肠癌手术与辅助治疗的有效性。前瞻性评估来自瑞典数据库中1021名病人,为I、II、III期结直肠癌,全部接受根治手术,部分病人接受化放疗。467名结肠癌,264人小于70岁,162人70-80岁,123人大于80岁。直肠癌554人,264人小于70岁,234人70-80岁,56人大于80岁。老年病人伴发疾病高于年轻病人,结肠癌老年病人术后合并症和30天死亡率与年轻组相似,大于80岁直肠癌病人30天死亡率高于年轻人。不论是结肠癌还是直肠癌,辅助化疗降低II期老年病人OS,对III期病人OS无影响。对老年结直肠癌病人,辅助化疗是OS不良因素。术前短期放疗可以改善老年III期直肠癌病人OS和局部控制,对II期病人无效。放疗是老年直肠癌病人的有利因素。老年结直肠癌病人的手术安全性与年轻人相似,只有大于80岁的老年直肠癌死亡率更高。辅助5FU-为基础的化疗对老年CRC没有益处,新辅助放疗改善老年III期直肠癌预后。有关老年人是否适合接受根治手术及辅助治疗的研究结果常常相互矛盾,本研究结果表明虽然有较多合并症,但并发症和死亡率老年与年轻组无明显差别,除了大于80岁的直肠癌病人。所以这类病人根治性手术是安全的,不必过多考虑术前合并症。老年CRC接受手术病人的生存并不清楚。以往的研究结果依旧是矛盾的,且研究缺陷很多。本研究显示年龄并不是OS的独立预后因素,结果支持老年病人可以从根治手术中获益,不必考虑术前合并症。5FU-为基础的化疗对老年CRC的益处与风险很明确,不论是结肠癌还是直肠癌,辅助化疗降低II期老年病人OS,对III期病人OS无影响。对老年结直肠癌病人,辅助化疗是OS不良因素。以往的研究结果有些与本研究一致,有些则不同。目前实践中FOLFOX是III期CRC的标准治疗方案,对老年病人是否有益仍有争议。对预后不良病人也许选择FOLFOX方案更恰当,但本研究中病人只选择了5FU+叶酸治疗,这也许是影响生存的原因。随机试验证实新辅助放疗结合根治手术是III期直肠癌的标准治疗,但老年病人是否获益不清楚,以往的研究结果依旧是相互矛盾的,但在本研究中短程新辅助放疗对III期老年直肠癌是安全有益的,对II期直肠癌无此作用。当前的研究仍有许多不足,如没有研究长程放疗和其它标准辅助治疗方案对老年CRC病人的影响。这些不足直接影响本文结论直接应用于临床实践。
维多利亚时代的英国总是让人联想起一些美好的画面: 大片的庄园,精心打理的花园,奢华的晚宴,悠闲的夜晚,乐队现场演奏,人们谈笑风生,窈窕淑女们打着小洋伞漫步在公园里。但这个时代还有另外一面--黑暗的一面--即便现代人听来都会觉得毛骨悚然。那个时代,医生们烧水不是为了给你沏茶;麻醉会用在婴儿身上,地方药店里都可以买到麻醉药。那个时代,某个治疗方案也许会让你高潮,有些药本来是要救你的命,最后却要了你的命。以下便是十九世纪的一些常规医疗手段,看了不把你吓呆才怪!如此手术麻醉药发现之前,病人手术全程都是清醒的,能感觉到医生的每一个步骤!即使喝上一杯白兰地,也消除不了拔牙的疼痛,更不用说截肢、切除乳房或刮胸骨这样的手术了。麻醉药直到十九世纪中期才出现,在那之前医生们手术速度越快就越自豪,因为整个手术过程对于病人和医生来说都是一种难以忍受的煎熬。肺痨肺痨(也就是肺结核)被认为是一种只有罪人才会有的病,就是那些为了追求愉悦而穿奇装异服、自慰、喝酒以及吸烟的人。治疗手段很多,其中有一种花钱较少(而且比较普遍)的做法,就是把多种气体混合打进直肠里。止痛药鸦片酊是由鸦片与酒精(以及高度上瘾性的麻醉药)混合而成,非常便宜,从地方药店就能轻易买到!鸦片酊经常用来缓解临终病人的疼痛,广泛用于各种大病小痛,比如霍乱、痛经、普通感冒、黄热病和痢疾等。霍乱整个十九世纪,成千上万的人因为这种细菌性疾病而死亡。一个原本健康的人,一旦患上霍乱,会感到剧烈的胃部绞痛,接着就是严重腹泻(大便呈米汤状)和呕吐。病人直到临死都是清醒的,严重脱水到血液变得跟胶水一样粘稠,面部和四肢则会凹陷发青。医生治疗霍乱病人时,会给他们放血,用松节油灌肠,让病人喝白兰地,还会把开水泼在病人的胃部!哮吼这种疾病会感染气管、喉头和肺部(导致犬吠样咳嗽),病发时间通常在夜间。6个月至3岁的孩童易受感染,症状通常几天就会消失(极端情况除外)。但是,维多利亚时代的英国,治疗哮吼的方法是给生病的小孩泡热水澡(这个还好),然后在他们的喉咙上放上水蛭!歇斯底里症歇斯底里症就是今天的月经前综合症,症状包括情绪不稳、下腹不适、多愁善感。十九世纪后半叶,医生治疗歇斯底里症病人的办法就是让病人高潮!这种高潮当时不叫高潮,叫震颤,因为维多利亚时代人们普遍认为既然女性不能经历性满足,她们是无法高潮的。歇斯底里症极端严重的竟然还要切除子宫!婴儿焦躁症为了安抚正在长牙或是焦躁不安的婴儿,人们会给他们喂鸦片与杜松子酒调制的饮品。吗啡也被广泛运用,据说吗啡可以使婴儿安静,但有时就直接让他们安息了。吗啡有时也会开给鹅口疮病儿,这是一种常见于婴儿与少儿的口腔真菌感染疾病。在维多利亚时代,医生给婴儿开上瘾性极强的麻醉药可真是毫不犹疑啊!梅毒梅毒之类的性传播疾病,会使用甘汞来治疗。甘汞是一种毒性矿物质(氯化汞),会导致病人发生严重的汞中毒,之后会损坏齿龈,毁坏肠道内膜。甘汞是作为一种通便药和泻药使用,刚开始是片剂,后来就直接作为注射用药了。砒霜也被用来缓解梅毒症状。放血维多利亚人对放血治疗法深信不疑,医生们相信放血能从根本上治疗很多疾病。霍乱之类的病症,放血疗法几乎不可能实施,因为病人的血液浓度太高,已经粘稠得跟柏油一样了,根本就放不出来。这个时代的放血治疗,大部分情况下不仅没用,反而给饱受病痛折磨的病人增添了更多痛苦。临终治疗死亡的过程本身就够煎熬的了,有些用在临终病人身上的治疗方法即使对于最健康的人来说都是酷刑。这些疗法包括:水煮、蒸汽、烫洗,用酸性酊或通过灌肠输入病人体内的有毒物质将病人的胃部、肠道内膜和口腔内膜完全毁坏。这些陈旧的疗法极少能有任何疗效,反而让病人提前进了坟墓!